健康险万亿保费背后的困局：为何带病人群依然“可保难赔”？

健康险市场规模近万亿，但带病人群仍面临可投保却难获理赔的困境。

在我国健康险保费规模逼近万亿大关的今天，一个令人费解的现象依然存在：最需要保障的带病人群，却依然面临“投保难、理赔难”的困境。这背后究竟是产品设计之困，还是风险定价之惑？

万亿市场与4亿带病人群的保障落差

2024年，我国健康险保费规模已接近万亿规模，基本达到了与10亿人参与的基本医保相当的筹资水平。然而在这个庞大的数字背后，是近4亿带病人群仅贡献了约5%的保费，却承担了60%医疗支出的现实。

从事健康险销售四年的董佳深有体会：她经手的客户中，带病体或为父母配置健康险的客户占比高达八成，但这些客户从投保到理赔的过程往往如同“过山车”——投保前“挑花眼”，核保时却可能被拒之门外，即便投保成功，还面临“可保不可赔”“不承诺续保”等风险。

近年来，以百万医疗险为代表的健康险产品确实在逐步放宽既往症限制，甚至出现了“免健康告知”的产品。监管层面也在积极推动行业转型，号召健康险公司从“保健康人”向“保人健康”转变，提高对医疗风险和客户健康风险的动态管理能力。

行业觉醒甚至早于政策推动。人保健康上海分公司团客部负责人张钰表示：“国内健康险行业在2020年左右进入发展瓶颈期。当时有支付意愿的健康体已经没有太多增长空间，行业开始转向。”

尽管市场上已经出现了针对特定带病人群的产品，如细分出三高版、综合慢病版、甲状腺结节版和乳腺结节版等类别的百万医疗险，但保障范围仍然有限。如果“三高”中占了“两高”或已有并发症；出现多发结节，肺结节超过4毫米；年龄超过65岁等情况，这些人群“仍大概率保不进来”。

镁信健康战略客户部负责人王志文指出：“在5~8年前，肺结节人群基本上无法投保百万医疗险。现在情况有所改善，但带病体的细分需求仍待满足。”

在最具创新性的药械保障领域，健康险的作用仍然有限。根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，2024年我国创新药械市场规模预计达到1620亿元，其中健康险赔付仅约占7.7%，个人现金支出占比仍高达49%。

一名接近地方金融监管部门的受访人士指出了问题的核心：“保司往往既不知道这个药品实际费用是多少，也不知道这个药品触发率有多少。”当保险公司将对创新药实施直接支付的“特药目录”“外包”给再保公司和TPA公司，虽然实现了风险控制，但也导致创新药械的纳入具有一定的盲目性。

带病体保险发展的关键在于实现风险与价格的匹配。医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡一针见血地指出：“带病体是高风险，高风险就是高保费，而如果带病体不愿意支付高保费，产品自然就做不起来。”

目前，北京、上海等城市正在探索通过授权开放医保数据，提高保司精算能力的新方式。面向“一老一小”以及普通既往症患者的普惠性“带病体”保险产品已陆续面市。

当商业健康险进入“带病体可保”阶段后，保险公司需要从被动的支付者转变为医疗、医药产业链的“链接者”。这需要保险公司深入了解医疗行为，将风控诉求嵌入患者“全生命周期”管理之中。

太平洋健康险相关人士表示：“健康险产品的迭代是一个责任逐渐丰富的过程。至于步子能否更大一些，纳入更多疾病人群或者让带病体保险更普惠，取决于行业对该疾病商业赔付风险的整体评估情况和精算能力。”

带病体保险的真正破局，不仅需要产品创新和精算能力提升，更需要整个医疗生态的协同变革。只有当保险公司、医疗机构、药企和患者各方需求得到有效平衡，健康险才能真正实现从“保健康人”到“保人健康”的转变，让那4亿带病人群不再陷入“可保难赔”的困境。